Formulario para solicitar ayudas

Solicitud de ayudas

técnicas y auxiliares

Ayudas

Formulario de solicitud de ayudas técnicas y auxiliares

Favor complete el siguiente formulario para solicitar ayuda en los Programas de Movilidad Reducida y/o Discapacidad Auditiva

Solicitud de ayuda técnica

DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE

Favor llenar todos los campos requeridos.

PRIMER NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO

APELLIDO DE CASADA

No. DE CÉDULA

TIENE SEGURO SOCIAL

Sí

ESTADO CIVIL

SEXO

FECHA DE NACIMIENTO

AÑOS CUMPLIDOS

PROVINCIA/COMARCA DE RESIDENCIA

DISTRITO DE RESIDENCIA

CORREGIMIENTO DE RESIDENCIA

LUGAR/BARRIADA DE RESIDENCIA

TELÉFONO

¿TRABAJA EL BENEFICIARIO?

Sí

DONDE LABORA

INDEPENDIENTE

Sí

¿CON QUIÉN VIVE EL BENEFICIARIO?

Padre y Madre

Madre

Padre

Otro

ESPECIFIQUE

SI LA RECETA INDICA COCHE ORTOPEDICO (Personas que no manejan su tronco – parálisis cerebral y dolencias similares) Y NO SE
INCLUYE LA FICHA CLINICO TECNICA DEL FISIATRA, FAVOR ANOTAR LAS SIGUIENTES MEDIDAS DEL BENEFICIARIO:

Ancho de cadera de una punta a la otra por la parte delantera (por la pelvis) en centímetros

Desde el hueco de la rodilla hasta el sacro en centímetros

Desde el hueco de la rodilla hasta el talón en centímetros

Desde el sacro hasta el hombro en centímetros

Desde el sacro hasta la cabeza en centímetros

Desde la cadera a las axilas en centímetros

Talla corporal

Peso corporal

ADJUNTE COPIA DE CÉDULA

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ADJUNTE RECETA MÉDICA

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ADJUNTE AUDIOMETRÍA RECIENTE

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ADJUNTE TALONARIO DE CHEQUE

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ADJUNTE FICHA DE SEGURO SOCIAL

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¿POSEE INFORME SOCIAL?

Sí

ADJUNTE INFORME SOCIAL

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APORTE ECONÓMICO DEL BENEFICIARIO Y/O DEL FAMILIAR EN BALBOAS

NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN, ORGANIZACIÓN, ETC QUE REFIRIÓ ESTA SOLICITUD

INFORMACIÓN COMPLETADA POR:

LUGAR DONDE LABORA

FECHA

TELÉFONO

Correo electrónico

OTRAS INFORMACIONES

Completar cuando NO se incluye el Informe Social

Nucleo familiar

Datos del beneficiario

PARENTESCO

EDAD

OCUPACIÓN

INGRESO MENSUAL

OTROS DEL ENTORNO FAMILIAR

NOMBRE	PARENTESCO	EDAD	OCUPACIÓN	INGRESO MENSUAL

ADJUNTAR FICHA DE LA CAJA DE SEGURO SOCIAL O TALONARIO DE CHEQUE

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OTROS INGRESOS QUE SE RECIBEN EN EL HOGAR:

AYUDAS DE OTROS FAMILIARES QUE NO VIVEN EN EL HOGAR:

OTRAS AYUDAS (GOBIERNO, ASOCIACIONES, ETC.)

Ángel Guardián

OTROS

HISTORIA DE LA CONDICIÓN DE SALUD DEL BENEFICIARIO

¿POSEE COPIA DE LA FICHA O HISTORIAL CLÍNICO QUE EXTIENDA UN MÉDICO TRATANTE?

Sí

ADJUNTAR COPIA DE FICHA O HISTORIAL CLÍNICO

Buscar Archivo

HISTORIA DE LA CONDICIÓN DE SALUD DEL BENEFICIARIO

OBSERVACIONES

INFORMACIÓN COMPLETADA POR:

NOMBRE

INSTITUCIÓN DONDE LABORA

TELÉFONO

FECHA

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